城镇基本医疗保险外诊医疗费用申报及发放（零星报销）

服务对象： 单位或个人
到现场次数:
法定时限: 30个工作日
承诺时限: 30个工作日
办理形式:
办理方式:
办理时间: 周一至周五8：30-12：00 14：00-17：30（法定节假日除外）
监督电话: 0919-2851600
事项描述: 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

1、设立依据

2、经办须知

序号 名称 内容
1
受理条件

1. 参加铜川市城镇职工（居民）基本医疗保险且正常缴费的人员。

2. 符合城镇职工（居民）基本医疗保险异地就医、转外就诊登记备案要求，办理异地就医、转外就诊手续后未在定点医疗机构直接结算的；

3. 《社会保险法》规定应由基本医疗保险承担的医疗费；

4. 医疗费用时间必须在参保年度内且在参保年度内报送经办机构。
2
涉及内容

经办机构依据提交的相关证明材料，对就医资格、享受待遇资格及药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等进行合规性审核后，出具基本医疗保障外诊报销结算单，转内部财务拨付申请人。核准结果告知申请人。
3
适用对象

参加铜川市城镇职工（居民）基本医疗保险且正常缴费的人员。
4
负面清单

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
1．应当从工伤保险基金中支付的；
2．应当由第三人负担的；
3．应当由公共卫生负担的；
4．在境外就医的 解释为参保人在中国内地以外的地区发生的就医行为，包括台湾、澳门、香港地区的就医行为和其他国家、地区的就医行为。

3、所需材料

序号 材料名称 必要性
1
社会保障卡
是
2
医院收费票据
是
3
住院费用清单
是
4
诊断证明
是

4、办理地址

办理机构：王益区医保中心
办理窗口：王益区七一路医保服务大厅
联系电话：0919-2168220

办理机构：印台区医保中心
办理窗口：印台区便民服务大厅
联系电话：0919-4185455

办理机构：耀州区医保中心
办理窗口：耀州区锦阳新城大数据产业园西副楼2楼
联系电话：0919-2838612

办理机构：宜君县社保中心
办理窗口：宜君县人力资源市场综合大楼二楼
联系电话：0919-8172925

办理机构：市医保中心职工医保
办理窗口：新区齐庆路政务服务大厅医保窗口
联系电话：0919-2839390 0919-2839179

办理机构：新区人社局
办理窗口：新区医保中心新区长虹路9号管委会综治楼4楼
联系电话：0919-3180972

5、常见问题

序号 问题描述 问题解答
1
城镇职工医保统筹基金最高支付限额是多少？超过以后怎么办？
答：一个年度内，参保人员在定点医药机构住院、门诊大病治疗、门诊紧急抢救治疗、门诊慢性病购药发生的应由统筹基金支付的医疗费用，统筹基金最高支付限额为9.5万元。在基本医疗保险最高支付限额以上部分，由大额医疗补助基金按92%的比例支付。
2
通过什么途径可以咨询城镇基本医疗保险外诊医疗费用申报及发放（零星报销）事宜？
答：详细情况通过以下三种途径进行咨询：电话咨询：办理地址中所提供的联系电话。网站咨询：登陆铜川市人力资源和社会保障局官网，点击首页右侧浮窗“云客服”。微信咨询：微信用户可关注并通过“铜川人社”微信公众号后台留言咨询。

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