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我市社保政策之城镇职工基本医疗保险篇

编辑:刘一帆 审核: 浏览次数: 字体:
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文号 发文日期2017-10-23
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  一、铜川市城镇职工基本医疗保险缴费基数如何核定?
  答:1、以市统计局公布的上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资(以下简称“在岗平”)为基数执行。上年度在岗平未公布之前,暂以上上年度在岗平的110%确定缴费基数;2、单位在岗职工人均工资不足缴费基数的60%时,最低按缴费基数的60%缴纳;单位在岗职工人均工资高于缴费基数的60%、不足80%时,最低按缴费基数的80%缴纳;单位在岗职工人均工资高于缴费基数的80%、在3倍以内的,按缴费基数的实际工资缴纳,最高不高于在岗平的300%。
  二、铜川市城镇职工基本医疗保险缴费比例是多少?
  答:我市城镇职工基本医疗保险费率为8%,由用人单位和职工共同缴纳。单位按核定缴费基数的6%缴纳,个人按实际工资总额的2%缴纳;退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
  三、铜川市城镇职工基本医疗保险大额医疗补助缴费标准是多少?
  答:参加城镇职工基本医疗保险的同时必须参加大额医疗补助,缴费标准为每人每年100元(含退休),由用人单位和职工个人各承担50%。
  四、如何办理城镇职工基本医疗保险关系转移接续?
  答:参保人员携带有效身份证件等相关证明材料到所属医保经办机构办理。
  办理流程:1、由本人或新就业地用人单位到新就业地经办机构指定窗口办理,填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》,并按规定提供居民身份证等相关证明材料。2、新就业地经办机构受理申请后,对符合当地转移接续条件的,应在受理之日起15个工作日内与原参保地经办机构联系,生成并发出《基本医疗保险关系转移接续联系函》。3、原参保地经办机构在收到《联系函》之日起的15个工作日内完成以下手续:①核对有关信息生成《参保凭证》。②填写《参保人员医疗保险类型变更信息表》,并送给新就业地经办机构。③有个人账户的,办理个人账户余额划转手续,划转时需标明转移人员姓名和医疗保障编号。④暂停参保人员在本地的基本医疗保险关系。4、新就业地经办机构在收到凭证和个人账户余额的15个工作日内办结以下接续手续:①核对凭证列具的信息及转移的个人账户金额。②将转移的个人账户金额计入参保人员的个人账户。③根据凭证及用人单位或参保人员提供的材料,补充完善相关信息。④将办结情况通知用人单位或参保人员。⑤将凭证第三联送给参保人员。
  五、如何办理个人账户退费?
  答:个人账户退费分以下3种类型:解除劳动关系、死亡、异地安置人员。
  所需资料:退费原因证明;有效身份证件或社保卡复印件;单位户名、开户行及银行账号(或本人开户银行及银行账号、本人社保卡开户银行及银行账号)。
  办理流程:1、医保经办机构工作人员审核所提供的个人账户退费资料。2、确认单位退费证明(务必注明单位开户银行及银行账号或本人开户银行及银行账号、本人社保卡开户银行及银行账号)。3、社会保险经办机构核准,异地居住人员办理参保当年个人账户的退费业务,调外地工作、转入居民医疗保险、死亡则退全部个人账户余额。
  六、铜川市城镇职工基本医疗保险住院统筹基金的起付标准是多少? 
  答: 1、本市境内住院统筹基金起付标准:年龄在45岁以下的参保人员首次住院乡镇卫生院、社区医疗服务机构150元,一级医院550元,二级医院650元,三级医院750元;第二次住院乡镇卫生院、社区医疗服务机构150元,一级医院400元,二级医院500元,三级医院600元;年龄在45岁以上(含45岁)的参保人员首次住院乡镇卫生院、社区医疗服务机构150元,一级医院450元,二级医院550元,三级医院650元;第二次住院乡镇卫生院、社区医疗服务机构150元,一级医院300元,二级医院400元,三级医院500元。
  2、转外就诊的统筹基金起付标准:年龄在45岁以下的参保人员首次住院二级医院1100元,三级医院1500元;第二次住院二级医院800元,三级医院1200元;年龄在45岁以上(含45岁)首次住院二级医院900元,三级医院1300元;第二次住院二级医院600元,三级医院1000元。
  参保人员在一个参保年度内,第三次及以后住院不再设立起付标准。
  七、铜川市城镇职工基本医疗保险住院报销比例是多少?
  答:起付标准以上统筹基金最高支付限额以内报销比例:45岁以下(含45岁)二级以下医院报销比例为89%,三级医院报销比例为87%;46岁以上二级以下医院报销比例为91%,三级医院报销比例为89%;退休人员二级以下医院报销比例为93%,三级医院报销比例为91%。
  八、在我市境外定点医疗机构住院治疗的如何报销?
  答:参保人员在市外定点医疗机构就医的,持我市二级以上定点医疗机构转诊证明或就诊医院证明,三日内向参保地医疗保险经办机构备案,即时结算。
  前往定点范围外医疗机构就诊的,除以下两种情况外,费用不予报销:1、危、急、重症患者需就近抢救治疗并在五个工作日内向参保地医疗保险经办机构备案的。2、经我市三级甲等及以上定点医疗机构建议转省外就医,出具转诊证明并在五个工作日内向参保地医疗保险经办机构备案的。
  异地安置人员异地就医的费用和上述两种情况就诊的费用,可在治疗终结后提供住院病历复印件、财政监印发票、费用清单、诊断证明、异地安置协议、急(危、重)症患者需就近抢救治疗的记录、我市三级甲等及以上定点医疗机构建议转省外就医的证明等资料到参保地医疗保险机构办理报销手续。
  九、铜川市城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额是多少?
  答:2009年底我市调整了基本医疗保险最高支付限额,2010年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额调整为60000元,以后最高支付限额按照每年5000元递增,2017年统筹基金最高支付限额为95000元。
  十、铜川市城镇职工基本医疗保险大额医疗补助的报销比例是多少?
  答:参保职工在参保年度内享受基本医疗保险统筹基金待遇达到最高支付限额后,可按规定享受大额医疗补助待遇,补助比例为92%,补助不设立最高支付限额。
  十一、铜川市城镇职工普通门诊中特治特检的报销比例是多少?
  答:参保职工门诊使用《铜川市城镇基本医疗保险诊疗项目目录》中标注“特检特治”的诊疗项目时,其费用由统筹基金支付70%,其余由个人账户支付或个人自付。
  十二、门诊特殊慢性病的病种范围有哪些?
  答:门诊特殊慢性病病种范围: 1、糖尿病;2、原发性高血压病;3、多耐药肺结核;4、精神分裂症;5、肝硬化(失代偿期);6、冠状动脉硬化性心脏病;7、慢性再生障碍性贫血;8、脑梗塞后遗症;9、脑出血后遗症;10、慢性活动性肝炎;11、系统性红斑狼疮;12、类风湿性关节炎;13、慢性阻塞性肺病;14、风湿性心脏病;15、运动神经元病;16、慢性肾小球肾炎;17、肾病综合症;18、慢性肾盂肾炎;19、慢性肾功能不全;20、支气管哮喘;21、血小板减少性紫癜;22、癫痫; 23、抑郁症;24、帕金森氏病;25、甲状腺功能亢进;26、甲状腺功能减退;27、脉管炎; 28、银屑病; 29、胃和十二指肠溃疡;30、慢性肺源性心脏病;31、强直性脊柱炎。
  十三、门诊特殊慢性病鉴定流程?
  答:参保人员经二级以上医疗机构诊断患病种范围内疾病,需长期门诊药物治疗的,向我市确定的定点鉴定医院提出申报,定点鉴定医院根据《铜川市基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定标准》,在5个工作日内完善相关化验和检查,确定鉴定结果并反馈申报人。定点鉴定医院鉴定通过后,结合申报人的实际情况制订用药方案,备案至医保管理信息系统。用药方案应包括用药品种、用法、用量及使用时限。通过鉴定的,自鉴定通过次月起享受门诊特殊慢性病待遇。不予通过的,鉴定医院应注明原因,并退回申报资料。
  十四、门诊特殊慢性病报销比例如何确定?
  答:通过鉴定的参保人员可就近在定点医疗机构(零售药店)按用药方案持卡购药,即时结算。每次购药量不超过15天。其在定点医疗机构(零售药店)发生的,符合基本医疗保险基金支付范围及本人慢性病用药方案的药品费用先由个人帐户支付,个人帐户不足支付时由统筹基金按80%的比例支付,统筹基金支付在一个年度内累计不超过所申报病种的年度最高限额,参保人员同时患有两种及以上慢性病时,其年度最高限额在申报病种限额最高的病种基础上增加1200元。
  十五、门诊特殊慢性病各病种年度内统筹基金支付限额是多少?
  答:门诊特殊慢性病年度内统筹基金支付限额分别为:糖尿病 4200元、脑梗塞后遗症 3000元、原发性高血压病3200元、脑出血后遗症4000元、多耐药性肺结核 4200元、慢性活动性肝炎 4200元、精神分裂症3400元、系统性红斑狼疮6000元、肝硬化(失代偿期)4200元、类风湿性关节炎4200元、冠心病 3400元、慢性阻塞性肺病3000元、慢性再生障碍性贫血5800元、风湿性心脏病4200元、支气管哮喘3000元、运动神经元病8000元、慢性肾小球肾炎 6000元、肾病综合症5000元、慢性肾功能不全6000元、慢性肾盂肾炎4200元、血小板减少性紫癜 5000元、癫痫3400元、帕金森氏病4200元、甲状腺功能亢进 1600元、甲状腺功能减1600元、脉管炎1600元、抑郁症3400元、银屑病4000元、胃和十二指肠溃疡 3000元、慢性肺源性心脏病3000元、强直性脊柱炎4200元。
  十六、门诊特殊慢性病定点鉴定医疗机构有那几家?
  答:铜川市慢性病定点鉴定医疗机构共有8家:1、铜川市人民医院;2、铜川市人民医院(南院);3、铜川矿务局中心医院;4、耀州区人民医院;5、宜君县人民医院;6、铜川矿务局精神卫生康复中心;7、长安医院(西安);8、陕西省中医医院(西安)。
  十七、门诊大病病种及报销比例?
  答:病种:1、恶性肿瘤门诊进行放化疗的;2、肾功能衰竭门诊进行血液或腹膜透析治疗的;3、器官移植后需进行抗排斥药物治疗的。上述病种费用符合基本医疗保险规定的,由统筹基金支付90%,个人负担10%。
   十八、铜川市使用省级医疗保险信息平台的医院有哪些?
  答:我市使用省级平台可即时结算的定点医疗机构有18家:1、陕西省人民医院;2、陕西省第二人民医院;3、西安交通大学第一附属医院;4、西安交通大学第二附属医院;5、陕西省肿瘤医院;6、陕西省结核病医院;7、西安市第四人民医院;8、武警陕西总队医院;9、第四军医大学西京医院;10、第四军医大学口腔医院;11、第四军医大学唐都医院;12、西安交通大学口腔医院;13、西安市第五医院;14、西安红十字会医院;15、西安市第一人民医院;16、西安市精神卫生中心;17、马应龙肛肠医院;18、陕西省妇幼保健院。
  十九、铜川市在域外看病直接刷卡的医院有哪些?
  答:我市在西安可以看病直接刷卡的医院有9家:1、西安市第九医院;2、陕西省中医医院;3、高新医院;4、长安医院;5、凤城医院;6、西安大兴医院;7、延安大学咸阳医院;8、苍村医院;9、富平青岗岭骨伤医院。
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